相比较而言，拉米夫定应用的时间最长，到现在上市已经有8年多了，有很多的病人曾经用过这个药或者正在用这个药，这个药抑制病毒的速度还是非常迅速的，改善肝脏炎症的情况也是非常明显的，也有取得组织血的改善，特别是对病情比较重的病人，如果有病毒复制的话用这个药同样是有效和安全的，总结来说，这个药作用明显，使用的经验多，非常安全。它也有一个缺点，就是这个药物在长期用的过程中会发生耐药，而且这个药耐药的比例相对是比较高的，第一年使用有15％左右的人会发生耐药，所谓耐药就是在用药的过程中没效了，需要其他的药物来治疗，我们有一个说法叫挽救性治疗。

第二个药阿德福韦酯，这个药也能够很明显的抑制病毒，在抑制病毒的同时也能够使肝脏的炎症，转氨酶的指标改善，也能够使肝组织血改善，但是由于这个药使用剂量相对来讲不足，它每天用10毫克一次，因此在抑制病毒的强度上不是非常强，比我们期望值要低一些，但是它还有一个好的特点它发生耐药的机会比较低，比如一年耐药可能只有1％到2％，因此长期使用比较适合，特别是对那种需要长期使用的，而且病毒的基线水平不是非常高的，用阿德福韦酯同样可以把病毒降到要求的水平，而且它适合长期治疗，发生耐药的机会少，这个药在使用的过程中要注意定期的观察，观察肾脏功能，对肾脏功能可能有一些影响。

第三个药是恩替卡韦，它有很明显控制病毒的能力，在抑制病毒的同时可以使肝脏的炎症改善，也可以使转氨酶的指标改善，这个药在运用的过程中发生耐药的比例也是比较低的，也是我们常常会选择的核苷类的药物。

第四个药物是替比夫定，这个根据全球研究的情况来看它能够具有很强抑制病毒的作用，而且转氨酶的指标和肝脏组织血的指标下降都非常明显，肝活检的证据可以证实组织学下降非常明显，一年可以使病毒下降6到7个log。另外可以使e抗原的病人发生血清转换，对血清转换的比例是比较高的，比恩替卡韦和阿德福韦酯高，在核苷酸和核苷类似物里面是目前数据当中最高的，和拉米夫定随机双盲对照里面一年可以达到2％多，如果对这些病人进行分层，比如ALT水平是高的话，这个还可以达到更高，它比随机双盲对照的拉米夫定组的比例要更高一些，也就是意味着可以在长期治疗的过程中把疗程相对缩短，而且比较安全。

临床治疗慢性乙型肝炎时的选药原则是什么？

主持人：在临床选择药物的时候有没有什么原则？首先网友可能会想到这个治疗是非常漫长的，一直吃这些药物会不会产生一些不良反应？

万谟彬：治疗病人肯定有药物选择的考虑，药的品种有很多，药的特性不一样，每个人的情况也都不一样，所以应该有选择药物的原则，可以从这四个方面来考虑：

第一疗效如何，我们应该选择疗效高的药；

第二安全性如何，我们应该选择更安全的药物；

第三病人对不良反应的承受力如何，有的病人不良反应很大，可是感觉不是那么严重；有的人不良反应不重，反而感觉严重，所以不良反应的承受力也是我们的考虑；

第四个经济承受能力，有的人经济比较宽裕，我们可以用价格稍贵一点的药，如果有的人经济承受能力不好，要用相对来讲比较便宜的药物，所以应该根据病人具体的情况来考虑。

举例来讲，如果病人是年纪比较大了，病情又比较重的，甚至肝硬化，下岗，工作收入不稳定，这种病人经济是一个很重要的问题，所以我们会选择拉米夫定，我们先不讲干扰素，从核苷类似物或者核苷酸来说，会以拉米夫定作为首先考虑的因素。如果这个病人是HBeA